当前医改存在的问题

老百姓不满意。一是看病难。新医改以来，政府加大对基层医疗卫生服务机构投入，硬件条件明显改善，但是没有合格的医务人员看不好病，去好医院找好医生看好病仍然难。二是看病贵。尽管各级财政对城乡居民的医保补助由最初的20元、40元提高到2014年的人均320元，今年已达380元；居民医保、新农合基金报销的比例从30%~ 40%提高到70%左右，但是老百姓的自付费用未降反升，个人人均卫生费用从1094.5元上涨到2326.8元，自负比例超过40%。

政府不满意。一是政府投入持续增加但收效不大。从2008年到2013年全国医疗卫生总费用由1.45万亿元增加到3.17万亿元，增加了1.19倍，看得见摸得着的就是县、乡、村的医疗卫生基础设施有明显改善，可是老百姓却不愿意在基层看病，医疗卫生是老百姓最不满意的民生领域。二是医疗费用上涨过快。新设备、新技术、新药、新耗材的使用导致单病种费用快速上升。基本药物制度实施、药品集中招标采购出现两个极端，价格低廉的普药停产断货，新药、次新药、原研药越降越高。三是医社保资金普遍吃紧。目前得到中央高层认可的福建“三明”医改，最初改革的动力就源于在一个不发达的山区地级城市社保亏空到无以为继。

医院不满意。一是政府投入与公立医院承担的责任不匹配。公立医院系统是中国整个医疗体系的“主力军”，还要承担医学人才培养、科研、援外援边、公共突发事件等政府指令性任务，但政府的投入不足医院运营费用的8%。二是政府职能错位。政府对公立医院的投入少，但却控制着定价权，而定价权真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了，至今仍然执行的是1993年的医疗服务价格收费标准。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术、高值耗材等。这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物、耗材和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量。

医生不满意。一是医患矛盾突出，风险太大。公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击，最基本的人身安全都得不到保障。二是薪酬待遇不合理。学医时间长，成长周期慢，工作强度大薪酬普遍低，难以过上体面有尊严的生活。近五年，愿意学医、从医的人员近年来数量和质量持续下降，医学院招生遭遇寒流，毕业生大量流失到其他行业，医学人才储备堪忧。

出现上述问题主要原因是医疗服务供给总量不足、资源配置结构失衡以及顶层设计“三医”联动低效。“三医联动”又称“三改并举”，就是指医疗、医药、医保要联合行动，协调推进。但事实上出现了“各吹各的号，各唱各的调”的不协调，甚至是掣肘。过度检查、过度治疗、过度用药，器械、耗材、药品价格虚高，作假骗保等乱象丛生。

医改路径选择

医改推动，反腐先行。反腐败和深化医改是“组合拳”。反腐败是医改的必然前提，是医改的攻坚之战，是医改的坚强后盾。“十三五”医改进入深水区，改革举措屡屡受到既得利益集团的抵制。福建三明医改的经验表明，虚高的医药费用主要进入了腐败和商业贿赂环节，只要把这些水分挤出来，按照现在的投入水平，完全可以让老百姓享受更高水平的报销比例，更低廉的医疗价格，医务人员也能获得更高的收入。反腐要抓住源头，以医药器械商生产流通链条上不合理利润的流向为切入点，开展医药行业全面巡视，持续高压态势，严格执纪问责，实行行贿与受贿同等处理，形成不敢送、不敢贪的氛围。

政府主导实现医改的服务供给结构调整。“十三五”期间最重要的是两个要素投入：医疗卫生信息化建设和全科医生培养。建立全国信息共享数据平台将极大有利于实现基层首诊，对病人进行健康管理，帮助医院改善医疗服务，提升基层医疗服务能力。再者是制度化保证全科医师培训，建立全科医生的激励机制，当务之急是提高全科医生的收入，合理体现其技术劳务价值，缩小专科医生与全科医生的差距。唯其如此，强基层才有望实现。

政府应主导分级医疗体系的建立。分级医疗的核心内容就是分级医疗体系是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排，施行分级诊疗的一个重要原因是国家医疗资源不足，医疗资源布局不合理，而且优质医疗资源匮乏。然而，在健全分级医疗体系的制度安排及路径选择上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。应当走以政府为主导，政府与市场相结合的路径。首先是基层首诊制度，以政府举办的全额预算组织基层首诊机构为主，同时政策导向鼓励以个体执业或合伙执业为形式的家庭医生体系建立。再是政府主导确定契约型、集团化、层级化的分级医疗服务体系。资源配置应当实现省级统筹，划分各集团服务体系的范围，引入竞争机制，考核公平与效率的平衡。还有是建立合理双向转诊制度。在各契约型集团化的分级医疗服务体系内部，对体系采用总额预付的方式，促进内部沟通与协调，对体系内基层采取按人头付费方式，基层医疗卫生机构为了实现组织利益或个人利益最大化必然采取三大措施：患者无病时候主动性预防、患者小病时候积极性治疗和患者大病时候及时性转诊；对体系内的中层采和高层医疗卫生服务机构采用按病种付费的模式。

政府主导对公立医院体系监管。研究表明，医学科学技术创新是导致全球医疗费快速上涨最重要的原因，所以要着力于基本药物制度和适宜诊治技术的推广，有效地防止本身就缺乏资金的医疗体系陷入盲目发展高成本的专科和大型综合医院以及昂贵药品的陷阱。科学制定考核目标，引入竞争机制，制定政策引导公立医院通过竞争提高服务质量，与政府投入挂钩，并向社会公开考核结果，接受社会监督，防止就医公平的同时，却因资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因，带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。

有选择性使用市场手段加强医疗服务供给。切忌医疗服务供给全面市场化。医疗领域属于市场失灵领域，即使存在一个完全自由的医疗市场体系，医患之间的信息不对称，也使得病人难以作出一个合理的选择，而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任，就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候，就会严重激化医患之间的矛盾。在同级的公立医疗卫生服务机构之间，在不同的集团化的分级医疗服务体系之间采用市场化手段引入竞争，调整资源配置，有利于提升医疗卫生服务的质量和效率。鼓励分级医疗体系内医生多点执业，建立激励性薪酬体系，有利于在目前优质医疗资源短缺的情况下实现更有效率、更合理的配置。逐步开放医生作为自由职业者开办私人或合伙人制诊所，有利于分级医疗体系的构建，当然这需要有完备法律制度作为前提。鼓励社会资本投资建立非营利性医疗机构，与公立医院享受相同税收政策，但也应当接受严格的政府监管和行业自律。要特别注意防止从制度上允许投资者“戴着非营利性的帽子，做着追逐利润的事情”，这就把在公立医院尚需遮遮掩掩的逐利行为合法化了，比起红包回扣，是危害更大、隐蔽性更强的腐败。如果这样鼓励民营医院逐利，公立医院恢复公益性的改革效果就会被抵消。同意社会资本进入指定的非基本医疗服务领域开办营利性医疗机构，如整形美容、国际医疗等，其费用应当为自费或由商业保险支付。

体制机制创新促进医疗服务供给结构调整。政府统筹“三医”。国家需要设立高于医疗、医保、医药相关部门的组织机构，统筹三医联动，这是“十三五”成功医改的关键，我国医改成功的关键不在于选择何种路线，而在于是否将所选择的路线走到底、走彻底。中央和地方政府财权和事权的对等统一。我国分级管理的财政体制导致中央政府和地方政府的财权和事权不对等，总体说来，地方政府尤其是中西部地区财政吃紧，但需要政府投入的民生领域覆盖人群更多，更穷，底子更薄，地方政府办医和监管的意愿就更弱了。因此，应加大中央财政转移支付，通过立法和行政执法、评估、巡视、信息披露等方式加强中央政府对全国医疗卫生机构的调控力度。积极探索医疗保险付费方式的综合改革引导医疗服务供给结构调整，控制费用不合理上涨。在“十三五”期间要大力推行总额预付、按病种付费、按人头付费，严格管制按项目付费的适用范围，倒逼医疗服务供给侧的结构性改革，促进资源协同共享，提升管理水平和能力。加快推进城市公立医院改革。一是出台事业单位法，明确公立医院定位，依法改革，依法行政，依法管理，体现公益。二是建立“产权明晰、责权一致、管理科学、监督有力、运行透明”的现代医院管理制度，改革的顺序应从大医院到小医院，从高级别医院到低级别医院，其中大型公立医院是改革的关键。